fbpx

Nieuwe patiënten zijn van harte welkom

Inschrijven kan nu eenvoudig online!.

Na het eerste bezoek aan de behandelaar is uw inschrijving als nieuwe patiënt definitief.

Let op: dit formulier is niet bedoeld voor het afzeggen of wijzigen van afspraken. Neem hiervoor telefonisch contact op met de praktijk via 0182 – 68 68 00.

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